第１号様式（第４条関係）

流山市白みりんミュージアム有料展示エリア入場料金減免申請書

年　　月　　日

（宛先）流山市白みりんミュージアム指定管理者

	住所	
申請者	団体名及び
その代表者名	
	電話番号	
	担当者	

　流山市白みりんミュージアム有料エリアの入場料金の減免を受けたいので、流山市白みりんミュージアムの設置及び管理に関する条例施行規則第４条第３項の規定により、次のとおり申請します。

減免申請理由		
免除又は減額の別	□	免除	□ 減額	減額割合	
	□			　　　割	
入場年月日	午前　　　　　　　
年　　月　　日(　　曜日)　　　　　　　　時　　
午後　　　　　　　	
入場人員	　　　　人